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谈谈咳嗽这个病

胡必江(中医缘)的博客:

在四川一带,老百姓有句话说:木匠怕疙枓,医生怕咳嗽,此话道出了咳嗽一疾不易治疗,不好治疗。老百姓一生病多就诊于西医,而现代医学多以输抗生素加止咳剂、以及各种化痰剂,甚者用到“可待因”治疗,多取效。而抗生素的运用让当今医生不知所措,病家不知怨谁?叹哉!现就中医治疗咳嗽的一些看法写于此。
咳嗽是外感、内伤疾病中常见的症状,是感受六淫外邪,侵袭肺系,或脏腑功能失调,伤及肺系,肺气不清,失于宣肃而成的疾病,它既是一个单独的疾病,又是其它疾病中的一个症状。古人有将咳与嗽分别言之,有声无痰谓之咳,即我们常说的干咳,有痰无声谓之嗽,有声有痰谓之咳嗽,但两者难以截然分开,且这种分法于临床意义也不大。清代名医程钟龄在《医学心悟》中说:“肺体属金,譬如钟然,钟非叩不鸣,风、寒、暑、湿、燥、火,六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲、情志、饮食、炙煿之火,自内攻之则亦鸣。”这里很是形象地道出了咳嗽之病因病机。
程钟龄在《医学心悟》一并指出:“咳嗽者,肺寒也。肺主皮毛,寒邪侵袭皮毛,连及于肺,故令人咳。宜用止嗽散加荆芥、防风、紫苏子主之。”自程氏创立止嗽散后,风寒咳嗽多遵此方治疗,取效颇佳。如现代医家用于临床的三拗汤与止嗽散合用,名为麻杏止嗽散。笔者于此方常加金沸草15克,其效果更好。正如程氏云:“余制此药普送,只前七味,服者多效”,可知此方对于治疗风寒咳嗽,效果很好。
患者向某,女,33岁,咳嗽咽痒5天就诊。咳白色粘液痰,伴气急。初起有鼻塞流涕,自服“感冒药”后缓解,现唯有咳嗽而来诊,察舌苔薄白,脉浮。处方为:麻黄10 杏仁12 桔梗15 紫菀15 百部15 陈皮12 荆芥10 白前15 金沸草15 甘草10 僵蚕12 蝉蜕10 病人服药1副,症状好转,共服药3副病愈。
记得笔者跟师时,老师对于此证型常以小青龙汤加味治疗,取效颇佳,现将其处方录于此供大家参考。麻黄12 桂枝12 干姜6 白芍15 细辛6 半夏15 五味子12 制南星12 百部15 紫菀15 陈皮15 桔梗15 杏仁15 甘草10,笔者觉得此方用于治疗素有痰饮而外感风寒之邪者效果较好,即现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病所致咳嗽者效果更好。当然有是证,用是药,决不能以现代医学之病名而套用中医之方,那样即使有效也是偶然。
对于小青龙汤的临床运用,笔者在此借用刘渡舟教授之经验,录于此,供同仁参考。1.辨水气:寒饮为阴邪,易伤阳气,胸中阳气不温,使荣卫行涩,不能上华于面,患者见面色黧黑,称为水色;或见两目周围有黑圈环绕,称为“水环”;或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑,称为“水斑”。2.辨咳嗽:可见几种情况,或咳重而喘轻,或喘重而咳轻,或咳喘并重,甚则倚息不能平卧,每至夜晚加重。3.辨痰涎:肺寒金冷,阳虚津凝,成痰为饮,其谈涎色白质稀,或形如泡沫,落地为水;或吐痰为蛋清状,触色觉凉。4.辨舌象:肺寒气冷,水饮凝滞不化,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大,但若阳气受损时,则可见舌质淡嫩,舌体胖大。5.辨脉象:寒饮之邪,其脉多见弦象,因弦主饮病;如果是表寒里饮,则脉多为浮弦或见浮紧,若病久日深,寒饮内伏,其脉多见沉。6.辨兼证:水饮内停,往往随气机运行而变动不居,出现许多兼证,如水寒阻气,则兼噎;水寒犯肺,则兼呕;水寒滞下,则兼小便不利,水寒流溢四肢,则兼肿;若外寒不解,太阳气郁,则兼发热头痛等症。以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观指标,但六个环节,不必悉具,符合其中一两个环节者,即可使用本方。且刘老常于本方加茯苓、杏仁、射干等药,以增强疗效。
苏陈九宝汤,此方我是在《蒲辅周医疗经验》一书看到的,组方为:桑白皮 大腹皮 陈皮 麻黄 杏仁 苏叶 薄荷 甘草 桂枝 乌梅 生姜 ,蒲老认为此方为治疗风寒入肺而致咳嗽的通用方。我的一同事来自青海,曾跟师于陆老,谈及此方的运用,说陆长青教授将此方用得活灵活现,出神入化,不管寒、热皆以此方加味治疗,临床多去薄荷、桂枝、生姜、乌梅,或加桔梗、前胡、大贝母、白前、金沸草治疗风寒咳嗽,或加鱼腥草、黄芩、桑叶 桔梗治疗风热咳嗽,喘甚加葶苈子 ,风热甚加银翘、桑菊之属,效果甚好。
自清代吴鞠通创《温病条辨》后,给后人治疗咳嗽的思路、方法又是别具一格。真乃锦上添花。吴氏创立了治疗风热咳嗽的名方桑菊饮,本方组方为:桑叶15 菊花15 桔梗15 杏仁12 连翘15 薄荷9 芦根15 甘草10 ,用于风邪侵袭手太阴肺经,症见咳嗽,发热较轻,口微渴,用此方治疗。笔者用此方常加前胡15 枇杷叶15 浙贝母12 ,热甚加黄芩、石膏用于治疗风热咳嗽效佳。此方之辨证要点为:1.咳嗽较为剧烈,咳嗽较甚时有出汗;2.多有声音嘶哑,咽喉干燥疼痛;3.咳痰为粘液黄痰,痰不多,不易于咳出;4.多有外感风热表证,如鼻塞流黄色鼻涕,身热,口渴,头痛肢楚,5.舌苔常为薄黄,舌苔少津,脉浮数或浮滑,咽喉部多见充血。吴氏订立此方的用意主要是避免运用辛温之剂治疗风温咳嗽,本方之所以用桑叶、菊花为主药,桑叶气味芳香,有细毛,横纹络脉较多,其形似肺,所以能走肺络而宣肺气。菊花晚开于秋季,气芳香而味甘,能补肺金与肾水,其他杏仁、桔梗苦辛以宣肺气,连翘、薄荷、苇根、甘草苦辛甘凉以散风、泄热、生津。综合诸药,本方为辛散风热、宣降肺气、生津养液的作用,故适用于风热犯肺所致咳嗽诸症。
对于治疗秋季燥咳,在我们川北一带民间,老百姓常用冰糖与川贝母、梨子熬水服用,效果很好。这里取冰糖、梨子,可能也源于吴鞠通的经验。记得学习《中药学》的时候,老师说:世间万物中,总有一物能降另一物,如梨子生长于夏秋之季,故其物多能制约夏秋季的温燥之邪,还有西瓜、黄瓜等等夏秋季节的药食产物,多能克制其夏秋之气,更有高寒地带的虫草、雪莲花等等,多能驱寒亦是此理。古人还认为在深山之中,若被蛇伤,那三步之内必有蛇药也是此理,当然此说似乎有点牵强。吴氏治疗燥邪伤于手太阴肺经的秋燥证,创立了桑杏汤,并谈到凉燥之气,侵犯肺胃本脏,症见微有头痛,怕风怕冷,咳嗽稀痰,鼻腔阻塞,咽喉窒塞,脉象弦,汗不出者,用杏苏散治疗,桑杏汤用于治疗温燥咳嗽,杏苏散用于治疗凉燥咳嗽,记得某年秋季在老家行医时,我们乡一干部患咳嗽半月来就诊,诉曾服用中西药较多而无效,偶来我村而就诊于笔者处,刻诊:咳嗽,以干咳为主,伴咽痒喉干,舌苔薄黄,舌上少津,脉浮数,处方为:桑叶15 杏仁12 沙参15 栀子12 豆豉12 浙贝母12 枇杷叶15 黄芩10 自加梨皮1个,嘱服药2副,患者服药后诉咳嗽症状明显好转,后再服药2副而愈。
而对于暑湿咳嗽,后世医家对此未作相关论述,吴氏应该是开此先河,他在《温病条辨》论及:暑湿之邪侵犯手太阴肺经,而见干咳无痰,咳声清亮而高亢的,此为暑湿未尽而肺阴受伤,吴氏这里用了清络饮加甘桔甜杏仁麦冬方,暑湿之邪侵犯手太阴肺经和足太阴脾经,而致咳声重浊不清,痰多,口渴不多饮,此为痰湿之邪在两太阴经而致,用小半夏加茯苓汤加厚朴杏仁方,还论及暑湿之邪伏于肺经所致的肺疟咳嗽,用杏仁汤治疗,吴氏谈及此三方,亦不失为治疗湿邪为犯所致咳嗽的较好方法。现代医家多以二陈汤加味治疗,我个人认为焦树德先生的麻杏二三汤、陈瑞春先生的小柴胡汤合二陈汤,其组方与临床思路很好,临床效果亦很好,若为痰热为犯所致咳嗽,以小柴胡汤合小陷胸汤加味治疗效果较好,当然还有桑白皮汤亦是一个很好的方子。
《素问•咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”可知,咳嗽有心咳、胃咳、肝咳等等,而肝咳较为多见,就是临床常见的肝火犯肺所致咳嗽,证见咳嗽,面赤,咽干口苦,痰少不易咳出,伴情绪易于激动,胸胁胀痛,舌苔薄黄少津,舌质红,脉弦数。此证型我临床常遇到,以体型较瘦的人易于患,临床常以《中医内科学》中的黛蛤散合黄芩泻白散加味治疗,常加山栀、丹皮、桑叶、枇杷叶川贝母,效果较好。
吴氏云:“燥热灼伤肺胃阴液,或身热不退,或干咳少痰者,用沙参麦冬汤治疗”。吴氏将生脉饮之人参更为沙参,用于气阴亏耗所致咳嗽,为后世医家所常用。而百合固金汤为笔者所常用,此方由二地、麦冬、百合、白芍、当归、贝母、玄参、桔梗、甘草组成,其功养阴润肺,化痰止咳,用于治疗咳痰带血,咽喉燥痛,手足心热,骨蒸盗汗,舌红少苔,脉细数者。我村一村民,男,40岁,诉咳嗽,痰中有少许血丝1月,近1月来无明显诱因出现咳嗽,咳少许白色粘液痰,痰中有血丝混杂,伴有体重下降,盗汗,乏力,下午手心烦热,舌上少苔,脉细,我考虑为肺结核,建议患者去医院拍胸片明确诊断,病人不愿检查,要求开药治疗,遂处方为:二地各20 麦冬20 百合20 赤芍15 当归15 浙贝母9 玄参15 桔梗15 鳖甲15 沙参20 茜草15 甘草10 5副,患者服药10后天复诊,诉症状明显改善,嘱继续服用上方20余天,症状消失。仍建议患者拍胸片检查,半年后偶查胸片,未见结核灶。
冬花冰糖饮治疗小儿哮喘、咳嗽效果很好,笔者用款冬花10克,冰糖10-20粒,用滚开水泡饮,每日一剂,如茶饮用。款冬花,温能散寒,润肺消痰,治咳逆气喘,方书谓寒热虚实均可用;冰糖为甘蔗结晶,成糖则温,上可以清金消渴,中可以和胃补脾,消痰润燥,服用之后,使肺润痰消,脾健胃和,体质渐充而却寒,虽有伤风,可以抵御,不致引起续发。冬花冰糖饮见于清朝医书《种福堂公选良方》(清 叶桂原着、华岫云编):“如能治小儿吼嗽,并大人咳嗽屡验方∶ 款冬花(三钱)晶糖(五钱)将二味放茶壶内,泡汤当茶吃,自然渐愈”。笔者第一次见到此方是在《新中医》杂志上看到,后用于临床效果特别好,尤以小儿效果更好,因儿童多不愿服用汤药,此方味甜无怪味,故易于接受。
以上为我个人多年来治疗咳嗽之疾的经验与体会,其方多遵《伤寒论》、《温病条辨》、《医学心悟》,其法多遵《中医内科学》之辨证而施治,临床每多取效,故记录于此,与诸君同仁共享,不当之处,祈望斧正。
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  1. ever73胡必江(中医缘)的博客 转载了此文字
  2. 亦如露胡必江(中医缘)的博客 转载了此文字

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